關于印發《酒泉市分級診療工作實施方案》的通知

酒泉市衛生和計劃生育委員會文件

酒衛發〔2015〕8號

關于印發《酒泉市分級診療工作實施方案》的通知

各縣（市、區）衛生計生局（衛生局）、各有關醫療機構：

為進一步推動醫改向縱深發展，綜合運用醫療、醫保、價格等手段引導患者在基層就醫，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新格局，并通過優質醫療資源的合理分配在城市大醫院和基層醫療機構之間建立固定、有序、緊密的多點執業聯系關系，幫助縣級醫療機構加快?？平ㄔO，幫助基層醫療機構快速提升服務能力，切實緩解群眾“看病難、看病貴”問題，根據《甘肅省分級診療工作實施方案》（甘衛基層發〔2014〕502號）文件精神，結合我市實際，研究制定了《酒泉市分級診療工作實施方案》，現印發你們，請全面貫徹實施。

酒泉市衛生和計劃生育委員會

2015年1月14日 

酒泉市分級診療工作實施方案

為合理有效分配現有的優質醫療資源，充分調動各級醫療機構和醫務人員的積極性，促進縣級醫療機構?？平ㄔO、提升基層醫療機構服務能力，指導基層有效開展分級診療工作，進一步緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題，使90%的病人就地就醫，特制訂本實施方案。

一、指導思想

（一）圍繞“?；?、強基層、建機制”的工作要求，堅持以人為本、因病施治、分級診療的原則，充分發揮縣、鄉兩級醫療機構服務職能，促進縣級醫療機構?？平ㄔO，提升基層醫療機構服務能力。

（二）在上下級醫療機構之間建立固定、有序、緊密有效的多點執業新機制，鼓勵上級醫療機構醫務人員到下級醫療機構執業，鼓勵上下級醫療機構之間建立雙向聯動轉診制度，鼓勵患者選擇基層醫療機構就醫。

（三）在有效滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求的同時，確保新農合基金安全，著力構建服務到位、保障有力、分級診療的就醫新格局，保障新農合制度持續健康發展。

二、工作目標

充分發揮新農合補償政策的監督和指導作用，嚴格控制越級診療，實現“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、疑難危重再轉診”和“能在鄉鎮衛生院治療的，不到縣級醫院治療”、“能在縣級醫院治療，不到省市級醫院治療”的目標。到2020年，住院病人縣外就醫比例控制在10%以內，縣內就醫比例達到90%以上（縣級50%左右，鄉級40%左右）。

建立起固定、有序、緊密的醫師多點執業新機制，有效促進縣級醫療機構?？平ㄔO，切實提升基層醫療機構服務能力，最終達到鞏固完善新農合制度、提高新農合基金使用效益、規范醫療機構服務行為、控制醫藥費用不合理上漲、促進病人合理分流的目的，有效緩解群眾“看病難、看病貴”。

三、工作方法

（一）確定分級診療病種及定額標準。市衛生計生委根據省衛生計生委確定的縣級醫療機構100個分級診療病種和鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）50個分級診療病種、費用標準，結合實際，制定了酒泉市分級診療病種和費用標準（見附件），并實行中西醫治療同病同價。各縣（市、區）可以根據定點醫療機構服務能力的不同對病種進行選擇，與各定點醫療機構分別簽訂分級診療服務協議。

（二）明確分級診療補償原則。符合分級診療病種診斷的新農合患者原則上只能在參合地相應級別的定點醫療機構就診，不得越級診療。執意要求轉診并經過醫療機構、新農合管理機構審批同意轉診的分級診療病種患者，新農合資金2015年按照該病種在轉出醫療機構定額標準的50%報銷，2016年按照20%的比例報銷，2017年不予報銷（例：某病種在鄉鎮衛生院定額標準為1000元，轉診到縣級及以上級別醫院的病人，無論產生多少醫療費用，2015年新農合只報銷500元，2016年報銷200元，2017年不報銷）。醫療機構將簽約服務范圍內病種向外轉診的，新農合管理機構按一定額度扣減醫療機構墊付的新農合補償資金，其中縣級醫療機構每外轉一例病人扣減1000元，鄉級衛生院（社區衛生服務中心）每外轉一例病人扣減300元（屬于新農合重大疾病范圍的病種除外）。

未按規定辦理轉診轉院手續，擅自外出就診患者新農合資金不予報銷。外出務工的、長期在參合地以外居住的和在參合地以外急診入院的參合患者，不得越級直接到省、市級醫療機構就診，可以在參合地以外相應級別的新農合定點醫療機構就診，補償標準參照參合地相應級別定點醫療機構執行。屬于新農合重大疾病范圍的病種按照重大疾病相關政策規定執行。

（三）實行總額預付制度。各縣（市、區）新農合管理機構要參照《甘肅省新型農村合作醫療深化支付方式改革實施方案（試行）》（甘衛基層發〔2014〕501號），按照轄區內各醫療機構過去三年接診的分級診療病種數量、各病種人次數、各病種次均費用、三類多點執業醫師發生的各項服務費用等數據，結合門診按人頭付費、住院按病種付費支付方式改革制度測算各醫療機構一個季度（或半年、年）的補償控制總額，并將不低于補償控制總額60%的資金以總額預付的方式預撥到各醫療機構，作為醫療機構分級診療補償周轉金，每月結算，多退少補，年底決算。

（四）實施病種定額補償。對納入分級診療的病種，定點醫療機構應在確保醫療質量和安全的基礎上有效控制醫療費用，并向參合患者提供即時結報服務。實際發生的費用若未達到定額標準，新農合資金按照定額標準向定點醫療機構撥付，參合患者按照實際發生費用交納自付部分費用，結余部分歸定點醫療機構所有；實際發生的費用若超出定額標準，超出部分由定點醫療機構承擔，新農合資金按照定額標準撥付補償金，參合患者按照定額標準交納自付部分費用。定點醫療機構不得使用分解收費等方式向患者收取額外費用，增加患者負擔。

（五）嚴格執行雙向轉診制度。各縣（市、區）要不斷完善并嚴格執行雙向轉診制度，本級診療病種原則上不得向上一級醫療機構轉診。分級診療病種外、確系本級定點醫療機構不能救治、需要向上一級醫療機構轉診的病種，要嚴格執行向上轉診制度。屬于新農合重大疾病范圍的病種向上轉診要嚴格按照重大疾病相關政策規定執行。

為了提高床位使用率，加快病人周轉，合理控制醫療費用，各縣（市、區）要制定上級醫療機構將病情允許轉出的病人轉至下級醫療機構繼續治療的管理措施，并嚴格考核各醫療機構的落實情況；要完善新農合資金補償政策，降低向上轉診補償標準，提高向下轉診補償標準，用新農合基金這一經濟杠桿切實盤活雙向轉診制度。

（六）落實支援農村衛生工程等醫師多點執業制度。各縣市區、各有關醫療機構要認真貫徹執行《甘肅省醫師多點執業管理辦法（2014）》（甘衛醫政發〔2014〕471號）、《關于支援農村衛生工程等醫師多點執業有關規定的通知》（甘衛醫政發〔2014〕472號）和《關于進一步加強縣級醫院服務能力建設的通知》（甘衛醫政發〔2014〕486號），做好上級醫療機構對基層醫療機構的實時指導；要制定上級醫療機構醫師到基層醫療機構執業的條件要求，對醫師多點執業產生的相關費用進行合理測算，將相關費用納入總額預付支付方式改革，并對相關利益方進行合理補償，充分調動上下級醫療機構實施多點執業制度的積極性，落實好多點執業制度，綜合提升基層醫療機構服務水平，使患者在基層醫療機構能夠享受到上級醫療機構同等水平的醫療服務，實現“醫生流動服務，病人本地就醫”的目標。

四、覆蓋范圍

（一）實施范圍?？h級醫療機構分級診療病種適用于縣級綜合醫院、中醫醫院、民族醫院、婦幼保健站（院）等新農合定點醫療機構；鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）分級診療病種適用于落實國家基本藥物制度、實行藥品零差率銷售的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心。其它類型的定點醫療機構，各縣（市、區）可根據服務能力強弱決定是否納入實施范圍。

（二）實施時間。2015年1月1日起開始在全市范圍實施。

五、保障措施

（一）加大政策宣傳力度。各級衛生計生行政部門和新農合管理機構要依托基層醫務人員和電視、廣播、報紙、網絡、海報、宣傳單、公開信等多種媒介開展對分級診療制度的宣傳，引導群眾選擇基層醫療機構就醫，提高基層醫療資源利用率。各級定點醫療機構要在顯著位置設置宣傳欄，對上級醫療機構多點執業醫師服務時間、地點、專業等情況進行公示，對縣、鄉兩級醫療機構分級診療病種和越級診療新農合補償政策進行宣傳；要加強對醫務人員的培訓，優化服務流程，降低服務成本，提高服務質量；對于符合分級診療的病種，首診醫生要向患者履行告知義務，引導患者到相應級別的定點醫療機構就診，確保分級診療工作順利實施。

（二）嚴格分級診療標準。各級定點醫療機構要嚴格掌握住院指征，加強分級診療病種的審核管理，不得將分級診療病種范圍外的病種串換為分級診療病種，更不得將分級診療病種范圍內的病種串換為范圍外病種；嚴禁拒收、推諉重癥患者；嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，凡第一診斷符合分級診療病種的住院患者必須納入分級診療病種管理，并明確告知患者該病種的治療方案、結算標準和結算辦法等，使患者充分享有知情權。各級衛生計生行政部門和新農合管理機構要切實加強對定點醫療機構的監管和對病歷的檢查，發現違規行為的，要及時予以制止，并對定點醫療機構及相關責任人給予通報批評，要求定點醫療機構限期整改；造成新農合基金流失的，由定點醫療機構承擔；有違法行為發生的，將相關責任人交司法機關處理。

（三）確?！耙豢ㄍā比嬗行褂?。各縣（市、區）要將推行分級診療工作與推動“一卡通”有效使用工作有機結合起來，使用“一卡通”全面取代新農合參合證，參合農民在定點醫療機構就醫各個環節只能使用新農合“一卡通”；要實行就醫費用即時結報，并將不能實行“即時結報”的補償費用打入新農合“一卡通”，確?！耙豢ㄍā比嬗行褂?；要實現新農合平臺、健康檔案平臺與定點醫療機構醫院信息系統的對接，確?；颊呔歪t信息準確、實時傳輸到省級新農合平臺和健康檔案平臺，使臨床醫生在治療過程中能夠隨時調閱患者健康檔案和歷史就醫信息。

（四）有效提升基層醫療機構服務能力。各縣（市、區）要通過分級診療制度的實施，建立起三級與二級、二級與一級醫療機構之間固定、有序、緊密的對口支援聯系關系，幫助縣級醫療機構切實加強?？平ㄔO，幫助基層醫療機構切實提升服務能力。上級醫療機構醫師在下級醫療機構執業時，受援醫療機構要安排本院醫師跟班學習。各受援醫療機構要以實施分級診療制度為契機，抓住難得的發展機遇，在2-3年內實現服務能力跨越式提升。

（五）切實做好績效考核。各縣（市、區）、各有關醫療機構要按照《甘肅省支援農村衛生工程等多點執業醫師考核暫行規定》（甘衛人發〔2014〕496號）、《甘肅省縣鄉村級分級診療和支農等醫師多點執業相關工作績效考核指導意見（試行）》（甘衛基層發〔2014〕503號）和《甘肅省基層醫療衛生機構財務管理暫行辦法》（甘財社〔2014〕18號），探索建立分級診療工作績效考核機制，結合醫療質量、病種數量、費用控制、?？平ㄔO、對口多點執業情況等多項指標分別對醫療機構和醫師進行動態考核，并將考核指標納入機構整體績效考核工作，與醫師收入掛鉤，充分調動醫療機構和醫務人員積極性，做到真正意義上的績效考核。

要利用好新農合平臺和“一卡通”的補償監測功能，按照《甘肅省新型農村合作醫療網上監督管理辦法（試行）》（甘衛基層發〔2014〕498號）、《甘肅省新型農村合作醫療網上監管實施方案》（甘衛基層發〔2014〕499號）相關要求，組織新農合經辦隊伍加大監督核查力度，切實加強對定點醫療機構醫療質量、雙向轉診、用藥和收費行為的監管，確保醫療機構服務規范、收費合理，使分級診療工作取得實效，保證老百姓真正得到實惠。

（六）扎實做好組織工作。各縣（市、區）要充分認識和理解推行分級診療工作的重大意義，要按照本方案要求，結合本地實際，認真制定本地分級診療工作實施方案并全面組織實施。

要制定分級診療工作考核評價體系，對制度運行過程中新農合病人縣域內就醫比例、基金實際補償比、定點醫療機構平均住院天數、平均住院費用、藥占比、門診及住院接診人次數、雙向轉診、多點執業、遠程會診等指標，以及一卡通有效使用情況、?？平ㄔO情況、基本公共衛生服務實施情況等進行實時監測，結合指標監測情況對分級診療工作定期進行總結，各縣（市、區）每月向市衛生計生委報送工作總結，綜合評價分級診療工作取得的實際效果。市衛生計生委將定期對各縣（市、區）分級診療工作開展情況進行通報。

附件：1.酒泉市分級診療縣級病種及費用參考標準（中西醫同病同價）

      2.酒泉市分級診療鄉級病種及費用參考標準（中西醫同病同價）