衛生部辦公廳關于印發《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》的通知

衛辦醫政函〔2011〕54號

 各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

        為建立完善適合我國國情的醫療質量管理與控制體系，促進醫療質量管理與控制工作的規范化、專業化、標準化、精細化，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全，我部組織制定了《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》?，F印發給你們，供衛生行政部門和三級綜合醫院在醫療質量管理與控制工作中使用。請各省級衛生行政部門將執行過程中有關情況及時反饋我部醫政司。

        聯系人：衛生部醫政司醫療處 付文豪、焦雅輝

        電 話：010-68792205、68792097

        附： 三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011版).doc

        附： 衛生部辦公廳關于印發

《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》的通知

衛辦醫政函〔2011〕54號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

        為建立完善適合我國國情的醫療質量管理與控制體系，促進醫療質量管理與控制工作的規范化、專業化、標準化、精細化，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全，我部組織制定了《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》?，F印發給你們，供衛生行政部門和三級綜合醫院在醫療質量管理與控制工作中使用。請各省級衛生行政部門將執行過程中有關情況及時反饋我部醫政司。

        聯系人：衛生部醫政司醫療處 付文豪、焦雅輝

        電 話：010-68792205、68792097

二〇一一年一月十四日

三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）

      《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》包括7類指標：住院死亡類指標（Inpatient Mortality Indicators）、重返類指標（Patients Return Indicators）、醫院感染類指標（Hospital Infection Indicators）、手術并發癥類指標（Operation Complication Indicators）、患者安全類指標（Patient Safety Indicators）、醫療機構合理用藥指標（Rational Use of Drug）、醫院運行管理類指標（Hospital Performance Indicators）。

         圖：三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標框架

         一、住院死亡類指標（Inpatient Mortality Indicators）

       （一）住院總死亡率（Total Inpatient Mortality）。

表達方式:

       （二）新生兒患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。

        1.新生兒患者總住院死亡率

表達方式：

        2.新生兒手術患者住院死亡率

表達方式：

        3.新生兒非手術患者住院死亡率

表達方式：

        4.新生兒患者出生體重分級住院死亡率

      （1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率

表達方式：

      （2）出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率

表達方式：

      （3）出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率

表達方式：

      （4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率

表達方式：

      （5）新生兒醫院感染患者住院死亡率

表達方式：

      （三）手術患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。

       1.手術患者總住院死亡率

表達方式：

       2.手術患者圍手術期住院死亡率

     （1）手術患者圍手術期住院死亡率

表達方式：

     （2）擇期手術患者圍手術期住院死亡率

表達方式：

     （3）麻醉分級（ASA分級）圍手術期住院死亡率

表達方式：

       3.手術并發癥患者住院死亡率

表達方式：

       4.重點手術住院死亡率

     （1）冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.1）

表達方式：

     （2）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）

表達方式：

     （3）腦血腫清除術患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）

表達方式：

     （4）剖宮產手術產婦住院死亡率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

表達方式：

     （5）髖關節置換術患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）

表達方式：

     （6）心臟瓣膜置換術患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）

表達方式：

     （四）重點病種住院死亡率（Mortality of Diseases）。

        1.創傷性顱腦損傷患者住院死亡率

（ICD 10: S06）

表達方式：

        2.急性心肌梗塞患者住院死亡率

（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）

表達方式：

       3.腦出血患者住院死亡率

（ICD 10：I60、I61、I62）

表達方式：

       4.消化道出血患者住院死亡率

（ICD 10:K92.2）

表達方式：

       5.腦梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）

表達方式：

      6.敗血癥患者住院死亡率

（ICD 10: A40-A41）

表達方式：

      （五）惡性腫瘤手術患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。

       1. 腎惡性腫瘤手術患者住院死亡率

（ICD 10：C64）

表達方式：

       2.肝惡性腫瘤手術患者住院死亡率

（ICD 10：C22）

表達方式：

       3.肺惡性腫瘤手術患者住院死亡率

（ICD 10：C34）

表達方式：

       4.胃惡性腫瘤手術患者住院死亡率

（ICD 10：C16）

表達方式：

      5.直腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率

（ICD 10：C20）

表達方式：

      6.結腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率

（ICD 10：C18）

表達方式：

     （六）重返手術室再次手術患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。

表達方式：

      （七）重點手術麻醉分級（ASA分級）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。

        1.ASA分級冠狀動脈旁路移植術患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.1）

表達方式：

        2.ASA分級經皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）

表達方式：

        3.ASA分級腦血腫清除術患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）

表達方式：

        4.ASA分級剖宮產手術產婦住院死亡率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

表達方式：

        5.ASA分級髖關節置換術患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）

表達方式：

        6.ASA分級心臟瓣膜置換術患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）

表達方式：

        二、重返類指標（Patients Return Indicators）

      （一）住院患者出院31天內再住院率（Readmission within 31 days）。

       1.住院患者出院當天再住院率

表達方式：

       2.住院患者出院2-15天內再住院率

表達方式：

       3.住院患者出院16-31天內再住院率

表達方式：

       4.重點病種患者出院31天內再住院率

     （1）不穩定型心絞痛患者出院31天內再住院率

（ICD 10：I20.001）

表達方式：

     （2）腦出血患者出院31天內再住院率

（ICD 10：I60、I61、I62）

表達方式：

     （3）急性心肌梗塞患者出院31天內再住院率

（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）

表達方式：

     （4）消化道出血患者出院31天內再住院率

（ICD 10: K92.2）

表達方式：

    （5）腦梗塞患者出院31天內再住院率

（ICD 10: I63）

表達方式：

    （6）肺炎患者出院31天內再住院率

（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）

表達方式：

      5.重點手術患者出院31天內再住院率

     （1）冠狀動脈旁路移植術患者出院31天內再住院率

（ICD-9-CM-3：36.1）

表達方式：

     （2）經皮冠狀動脈介入治療患者出院31天內再住院率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）

表達方式：

     （3）子宮切除術患者出院31天內再住院率

（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）

表達方式：

     （4）剖宮產手術產婦出院31天內再住院率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

表達方式：

     （5）心臟瓣膜置換術患者出院31天內再住院率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）

表達方式：

     （6）腦血腫清除術患者出院31天內再住院率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）

表達方式：

     （二）重返手術室再次手術發生率（Return to Operating Room）。

        1.手術患者重返手術室再次手術總發生率

表達方式：

        2.重點手術患者重返手術室再次手術發生率

      （1）冠狀動脈旁路移植術患者重返手術室再次手術發生率

（ICD-9-CM-3：36.1）

表達方式：

      （2）經皮冠狀動脈介入治療患者重返手術室再次手術發生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）

表達方式：

     （3）腦血腫清除術患者重返手術室再次手術發生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）

表達方式：

     （4）剖宮產手術產婦重返手術室再次手術發生率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

表達方式：

     （5）髖關節置換術患者重返手術室再次手術發生率

（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）

表達方式：

      （6）心臟瓣膜置換術患者重返手術室再次手術發生率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）

表達方式：

       3.擇期手術患者重返手術室再次手術發生率

表達方式：

      （三）重癥監護室患者轉出后重返重癥監護室總發生率（Return to Intensive Care Unit）。

表達方式：

      （四）經皮冠狀動脈腔內成形術后同一天進行冠狀動脈旁路移植術手術率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。

（經皮冠狀動脈腔內成形術ICD-9-CM-3：36.06，36.07）

（冠狀動脈旁路移植術ICD-9-CM-3：36.1）

表達方式：

        三、醫院感染類指標（Hospital Infection Indicators）

       （一）醫院感染總發生率（Total Incidence of Hospital Infection）。

表達方式：

       （二）與手術相關醫院感染發生率（Operation Associated Infection Incidence）。

（ICD 10：T81.4，O86.0）

表達方式：

       （三）手術患者肺部感染發生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。

（ICD 10：J98.402）

表達方式：

      （四）新生兒患者醫院感染發生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。

表達方式：

      （五）手術部位感染總發生率（Surgical Site Infection）。

表達方式：

      （六）擇期手術患者醫院感染發生率（Hospital Infection - Elective Surgical Patients）。

        1.擇期手術患者醫院感染發生率

表達方式：

        2.擇期手術患者肺部感染發生率

（ICD 10：J98.402 ）

表達方式：

      （七）手術風險分級（NNIS分級）手術部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。

表達方式：

      （八）重癥監護室與中心靜脈置管相關血液感染發生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。

表達方式：

‰

      （九）重癥監護室中與呼吸機相關肺部感染發生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。

表達方式：

‰

      （十）重癥監護室與導尿管相關泌尿系統感染發生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。

表達方式：

‰

     （十一）與血液透析相關血液感染發生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。

表達方式：

‰

        四、手術并發癥類指標（Operation Complication Indicators）

      （一）手術患者并發癥發生率（Postoperative Complications）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）

表達方式：

      （二）手術患者手術后肺栓塞發生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。

（ICD 10：I26.9）

表達方式：

      （三）手術患者手術后深靜脈血栓發生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。

（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）

表達方式：

      （四）手術患者手術后敗血癥發生率（Postoperative Sepsis）。

（ICD 10：A40-A41）

表達方式：

     （五）手術患者手術后出血或血腫發生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2)

表達方式：

    （六）手術患者手術傷口裂開發生率（Postoperative

Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)

表達方式：

     （七）手術患者手術后猝死發生率（Postoperative Sudden Death）。

(ICD 10:R96)

表達方式：

    （ 八）手術死亡患者手術并發癥發生率（Complications in Death Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）

表達方式：

     （九）手術患者手術后呼吸衰竭發生率（Postoperative Respiratory Failure）。

(ICD 10:J96)

表達方式：

     （十）手術患者手術后生理/代謝紊亂發生率（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。

(ICD 10:E89)

表達方式：

     （十一）手術患者麻醉并發癥發生率（Complication of Anesthesia）。

(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)

表達方式：

       五、患者安全類指標（Patient Safety Indicators）

      （一） 住院患者壓瘡發生率（Pressure Ulcer）。

（ICD 10：L89 01）

表達方式：

     （二）新生兒產傷發生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。

（ICD 10：P10-P15）

表達方式：

     （三）陰道分娩產婦產傷發生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。

（陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37陰道分娩的出院患者）

（產傷ICD 10：O70、O71）

表達方式：

      （四）輸血輸液反應發生率（Transfusion/Infusion Reaction）。

       1.輸血反應發生率

表達方式：

       2.輸液反應發生率

表達方式：

       （五）手術過程中異物遺留發生率（Foreign Body Left during Procedure）。

表達方式：

       （六）醫源性氣胸發生率（Iatrogenic Pneumothorax）。

表達方式：

      （七）醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率（Accidental Puncture or Laceration）。

表達方式：

      （八）醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度（Falls and the Severity Scores）。

       1.醫院內跌倒/墜床發生率

表達方式：

       2.指定傷害嚴重程度發生率

表達方式：

      （九）剖宮產率（Cesarean Section Rate）。

（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

表達方式：

       六、醫療機構合理用藥指標（Rational Use of Drug）

     （一）處方指標（ Prescription indicators）。

       1.每次就診人均用藥品種數

表達方式：

       2.每次就診人均藥費

表達方式：

       3.就診使用抗菌藥物的百分率

表達方式：

       4.就診使用注射藥物的百分率

表達方式：

       5.基本藥物占處方用藥的百分率

表達方式：

      （二）抗菌藥物用藥指標（Indicators of antimicrobial drugs use）。

       1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數

表達方式：

       2.住院患者人均使用抗菌藥物費用

表達方式：

       3.住院患者使用抗菌藥物的百分率

表達方式：

       4.抗菌藥物使用強度

表達方式：

       注：同期收治患者人天數=同期出院患者人數×同期患者平均住院天數

       5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率

表達方式：

       6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率

表達方式：

       7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率

表達方式：

     （三）外科清潔手術預防用藥指標(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。

       1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率

表達方式：

       2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數

表達方式： 3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率

表達方式：

       4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率

     （1）髖關節置換術前0.5-2.0小時內給藥百分率

表達方式：

     （2）膝關節手術前0.5-2.0小時內給藥百分率

表達方式：

     （3）子宮肌瘤切除術前0.5-2.0小時內給藥百分率

表達方式：

      七、醫院運行管理類指標

     （一）資源配置。

       1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

       2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。

       3.醫院醫用建筑面積。

     （二）工作負荷。

       1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。

       2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。

       3.年住院手術例數、年門診手術例數。

     （三）治療質量。

       1.手術冰凍與石蠟病理診斷符合率。

       2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合率。

       3.患者放棄治療自動出院率。

       4.住院手術例數、死亡例數。

       5.住院危重搶救例數、死亡例數。

       6.急診科危重搶救例數、死亡例數。

    （四）工作效率。

       1.出院患者平均住院日。

       2.平均每張床位工作日。

       3.床位使用率。

       4.床位周轉次數。

     （五）患者負擔。

       1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。

       2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

     （六）資產運營。

       1.流動比率、速動比率。

       2.醫療收入/百元固定資產。

       3.業務支出/百元業務收入。

       4.資產負債率。

       5.固定資產總值。

       6.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

      （七）科研成果（評審前五年）。

       1.國內論文數 ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI 收錄論文數。

       2.承擔與完成國家、省級科研課題數。

       3.獲得國家、省級科研基金額度。

附件

相關名詞解釋

        一、重點病種：國際權威機構認為重要的，能夠體現醫院（臨床科室）學科水平，能夠體現醫院（臨床科室）醫療質量管理水平，或/和對醫院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。

        二、重點手術：國際權威機構認為重要的，能夠體現醫院（臨床科室）學科水平，能夠體現醫院（臨床科室）醫療質量管理水平，或/和對醫院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數手術（例如出院人次排在前5-10位的手術）。

        三、重返手術室：患者同一次住院過程中，手術后重返手術室進行兩次或兩次以上手術的情況。

        四、重癥監護室（ICU）：本指標體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。

        五、并發癥：患者因某疾病住院后發生的疾病或情況。

        六、手術并發癥：并發于手術或手術后發生的疾病或情況，如手術后出血或血腫、手術后傷口裂開、手術中發生或由于手術造成的休克、手術后的血管并發癥及其他并發癥。

       七、麻醉分級（ASA分級）：根據患者的臨床癥狀將麻醉分為6級：

      （1）P1：正常的患者；

      （2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；

      （3）P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；

      （4）P4：患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命；

      （5）P5：如果不手術患者將不能存活；

      （6）P6：腦死亡的患者。

         八、手術風險分級（NNIS分級）：手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加，總分0分為手術風險指數0級，1分為手術風險指數1級、2分為手術風險指數2級，3分為手術風險指數3級。

        分值分配：

        分值 手術切口 麻醉分級 手術持續時間

        0分 I類切口、II類切口 P1、P2 未超出標準時間

        1分 III類切口、IV類切口 P3、P4、P5 超出標準時間

        手術風險分級計算舉例：

　     病人甲 病人乙 病人丙

        發現 評分 發現 評分 發現 評分

        麻醉分級 P3 1 P4 1 P1 0

        切口清潔度分級 II類 0 III類 1 IV類 1

        手術時間 否 0 是 1 否 0

        手術風險指數分級 　 1級 　 3級 　 1級

        九、用藥頻度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用藥頻度分析評價藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（Defined Daily Dose，約定每日規定劑量）值求得。DDDs大，反映患者（處方）對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者（處方）已較少使用。

疾病及手術編碼

疾病ICD 10編碼：

創傷性顱腦損傷ICD 10：S06

急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9

腦出血ICD 10：I60、I61、I62

不穩定型心絞痛ICD 10：I20.001

消化道出血ICD 10：K92.2

肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17*

腦梗塞ICD 10：I63

敗血癥ICD 10：A40-A41

肺部感染ICD 10：J98.402

肺栓塞ICD 10：I26.9

深靜脈血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807

猝死ICD 10：R96

呼吸衰竭ICD 10：J96

壓瘡ICD 10：L89 01

腎惡性腫瘤ICD 10：C64

肝惡性腫瘤ICD 10：C22

肺惡性腫瘤ICD 10：C34

胃惡性腫瘤ICD 10：C16

直腸惡性腫瘤ICD 10：C20

結腸惡性腫瘤ICD 10：C18

手術并發癥ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71

與手術/操作相關感染：ICD 10：T81.4，O86.0

手術后出血或血腫ICD 10：T81.0，O90.2

手術后傷口裂開ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1

手術后生理/代謝紊亂ICD 10：E89

新生兒產傷ICD 10：P10-P15

產婦產傷ICD 10：O70，O71

麻醉并發癥ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74

手術ICD-9-CM-3編碼：

冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07

腦血腫清除術ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5

剖宮產手術ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99

髖關節置換術ICD-9-CM-3：81.51，81.52

膝關節手術ICD-9-CM-3：81.54

心臟瓣膜置換術ICD-9-CM-3：35.2

子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7

闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0，47.1

陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）

        抄送：國家中醫藥管理局，總后衛生部，部有關直屬單位，有關大學醫院管理部門，中華醫學會，中國醫院協會、中國醫師協會、中華護理學會、中華口腔醫學會、中國康復醫學會、中國輸血協會。

衛生部辦公廳 2011年1月20日印發

校對：付文豪